послеоперационные осложнения – всё это никуда не девается. Прибавляется проблема бесплодия, если в результате травматичных манипуляций или просто особенностей организма нормальное зачатие становится невозможным.
Ничего удивительного, что именно в перечисленных выше случаях нашла себе наибольшее применение эндоскопическая хирургия.
ЛОР проблемы.
Болезни верхних дыхательных путей – это довольно значительная часть рутинной медицинской практики. Далеко не всё лечится терапевтическими методами. Довольно часто приходится пускать в дело нож, или - при операциях на носовой перегородке и придаточных пазухах носа – долото.
Дело в том, что добраться до очага воспаления или опухоли в гайморовой, лобной или еще какой-нибудь из воздушных полостей в прилегающих к носу костях черепа можно только разрушив кость. Да, конечно, пазухи сообщаются внешней средой через соответствующие отверстия, но «путь к ним тяжел и долог». Отверстия крохотные, а при воспалении и набухании слизистой оболочки вообще закрываются наглухо. Вот и приходилось делать разрезы и долбить кость. А потом выскребать всё содержимое пазухи. Насколько полно и достаточно – вопрос везения и мастерства данного хирурга, ибо широко раскрыть и посмотреть было невозможно.
К тому же эти операции еще совсем недавно делались под местным обезболиванием. У меня слабое воображение, но при попытке представить себе ощущения человека, которому долотом и молотком долбят лоб... я эту попытку исключаю. Жутко!
Эндоскопические операции на носовой перегородке и придаточных пазухах (FESS –fiberopticassistant septal surgery) – нежная, почти ювелирная процедура. Под наркозом хирург проводит изящный инструмент через ноздрю и те самые естественные отверстия. При идеальном освещении, при большом оптическом увеличении осматривается соответствующая полость и выполняются все необходимые манипуляции исключительно на пораженных тканях, не затрагивая здоровые.
Травма практически нулевая, выздоровление быстрое, неприятные ощущения после операции – минимальные.
Как это устроено.
Стандартный набор для лапароскопических операций представляет собой трех-четырехэтажную стойку на колесиках, на которой размещены основные блоки эндоскопической хирургической системы.
- эндоскопическая цифровая видеокамера в комплекте с головкой для присоединения к эндоскопическому телескопу (именно так называется устройство для заглядывания внутрь). Кроме того, при помощи суставчатого кронштейна к стойке крепится жидкокристаллический или плазменный экран, на котором видно все, что происходит на операционном поле. Конструкция видиокомплекса предусматривает трансляцию изображения на дополнительные дисплеи, цифровую фото и видеозапись, а при необходимости – запись фонограммы.
- ксеноновый источник света и оптоволоконный кабель
- инсуфлятор. Это устройство нагнетает в брюшную/грудную полость углекислый газ . Тем самым создается свободное пространство в соответствующей полости, позволяющее более-менее легко выполнять необходимые манипуляции – оперативный простор в самом прямом смысле. Давление и поток газа легко регулируется, и компьютер поддерживает заданные параметры, компенсируя утечку. О невозможности такой поддержки прибор немедленно сообщает звуковым сигналом. Такой сигнал напоминает замечтавшемуся анестезиологу, что надо следить за мышечной релаксацией.
Углекислый газ выбран не случайно. Пробовали воздух, азот, инертные газы, кислород... Или опасно, или дорого, или опасно и дорого. Дело в том, что при разрезе тканей всегда пересекаются вены. Это создает возможность для очень неприятного осложнения – воздушной (газовой) эмболии. Это когда воздух прорывается внутрь кровеносной системы.
Что такое «воздушная пробка» понятно любому, кто имел дело с неполадками в топливной системе автомобиля или в системе водяного отопления. Такое безобразие в кровеносной системе может быть – и бывает – смертельным. Опасность газовой эмболии высока при лапароскопических операциях особенно потому, что положительное давление способствует проникновению газа в вены.
Так вот, углекислый газ хорош тем, что быстро растворяется в крови. Пузыри исчезают, а избыток углекислоты спокойно и естественно уходит через легкие. Кроме того, углекислый газ не поддерживает горения. Это важнейший момент при работе с электрическими, лазерными или плазменными инструментами.
При артроскопических операциях инсуфлятор нагнетает воду.
- лапароскопический аспиратор-ирригатор. Подает и отсасывает промывной раствор. Обычно это физраствор или вода. Струей воды промывается операционное поле, и эта вода тут же удаляется и не мешает работе. Очень важная штука. Малейшие неполадки с ней очень нервируют хирургов.
- электро-хирургический блок. Представляет собой генератор высокой частоты с выходами на монополярные и биполярные инструменты.
Обычным дополнением к этому стандартному набору служат аппараты для ультразвуковой, плазменной и лазерной хирургии.
Всё это хозяйство смонтировано компактно и удобно, и легко перемещается по операционной так, чтобы сделать работу операционной бригады и прочего персонала максимально комфортной.
Инструменты для эндоскопических операций очень разнообразны и отличаются от обычных хирургических причиндалов каким-то особым изяществом, утонченностью – в самом прямом смысле. Они же попадают на рабочее место через узкий канал диаметром 5 – 10 мм.
Многие их этих инструментов сочетают обычное механическое воздействие на ткани с самыми передовыми физическими методами.
Как это выглядит
Прежде всего иначе выглядит сама операционная. Нет привычного яркого, резкого освещения. Напротив, помещение погружено в приятный полумрак. Знаменитые бестеневые лампы, обычно плавящие мозги хирургам, выключены или повернуты так, что освещают потолок или отдаленные углы.
В мягком освещении выделяются большие экраны видеосистемы, с которой работает хирургическая бригада и на которых все , кому это надо, наблюдают за ходом операции.
Чуть в стороне выдают информацию маленькие дисплеи из хозяйства анестезиолога и светятся контрольные лампочки всякой дополнительной машинерии.
Нет привычных тазиков с окровавленными салфетками и марлевыми шариками. Операция идет практически бескровно, а те немногие капли крови, что теряются при разрезах, моментально смываются и удаляются ирригатором-аспиратором.
Нет обычного запаха горелого мяса от электрохирургических инструментов. Во-первых, воздействию подвергаются крохотные порции тканей, а во-вторых, всё происходит внутри. Дым удаляется аспиратором.
Нет столь любимого фотографами и киношниками орлиного взгляда вглубь опрерационной раны и напряженно склоненных (до зверской боли в шее) голов.Ни один из хирургов вообще не смотрит на больного. Каждый наблюдает тот монитор, который ему удобнее. На всех видно одно и тоже.
В общем, красота и благолепие.
Театр начинается с вешалки. Эндоскопическая операция – с наркоза. Только некоторые операции на суставах можно проводить под местной или регионарной анестезией. Всё остальное требует общего обезболивания.
После исполнения анестезиологом его ритуального танца с ларингоскопом, больного, как обычно, укрывают стерильными простынями, налаживают обогрев, контроль всего, что нужно контролировать и приводят операционный стол с пациентом в нужное для данной операции положение, иногда весьма причудливое. Настраивается видеосистема. Настройка сводится к установке «баланса белого» - по марлевой салфетке - и яркости осветителя. После этого умная машина сама будет поддерживать наилучшее освещение, меняя чувствительность, силу света и прочее.
Операция начинается с прокола брюшной/грудной стенки специальной иглой и нагнетания углекислого газа. По достижении нужного давления через дополнительный прокол вводится видеокамера, и все дальнейшие манипуляции уже идут под полнейшим визуальным контролем. Ни одного движения вслепую. Часто местом прокола является пупок: удобно – доступ во все стороны одинаковый, и меньше следов нв теле пациента.
После предварительного осмотра и определения плана предстоящих действий, через дополнительные проколы устанавливаются специальные устройства, позволяющие вводить и извлекать инструменты без нарушения герметичности.
Операция может быть простой и короткой или длительной и сложной, но в любом случае травматичность её несравнима с травматичностью открытого оперативного вмешательства. А длительность операции в наше время – дело двадцать четвертое, и никого особо не волнует. Давно прошли те времена, когда о мастерстве хирурга судили по его скорости.
Несколько иначе выглядит роль ассистента. Ему добавилась функция осветителя и видеооператора. Манипулируя телескопом, он оптимально освещает опрерационное поле и показывает его в нужном хирургу раурсе. Весьма непростая, надо сказать, работа.
После завершения всех манипуляций и промывания чистой водой область операции тщательно осушается, удаляется газ, и инструменты убираются. Оставшиеся крошечные ранки зашиваются, как это принято в хирургии, послойно. На кожу накладываются обычные швы: один, редко два-три. Иногда кожа даже не зашивается, а заклеивается специальным клеем. Тогда косметический результат бывает просто идеальным.
После выхода из наркоза пациент испытывает, разумеется, некоторый дискомфорт и послеоперационные боли, но это несопоставимо с тем, что ему приходится перенести после обычной, открытой операции. Всё намного легче и быстрее проходит. Отпадает надобность в продленной эпидуральной анестезии, которя почти (да и не «почти») обязательна при широких разрезах брюшной или грудной стенки. Всем лучше: анестезиологу меньше хлопот, пациенту меньше страхов и переживаний, ухаживающему персоналу одной заботой меньше.
Надо отметить еще одну положительную особенность эндоскопических операций: почти идеальные условия для обучения. Если вспомнить старые фильмы о медицине, то там присутствует либо стеклянный купол, через который сверху таращатся студенты, либо всякие подставки и скамейки вокруг операционного стола с той же целью: дать молодым узреть работу корифеев. Черта с два они там хоть что-то видели! Нет, конечно, если б хирурги имели совесть и не застили... Дождешься от них. Особо ушлые студиозусы заводят блат с анестезиологом, и тот пускает их на свое место, откуда действительно хоть что-то видно. И действительно – только что-то.
То-ли дело эндоскопия. На экране всё видно в мельчайших подробностях, самих экранов может быть сколько угодно и где угодно, а видеозапись можно гонять и останавливать до бесконечности, пока все не поймешь. И спрашивать можно в спокойной обстановке, не отвлекая хирурга, которому часто «ох, как не до того».
Кстати об обучении. Здесь есть свои проблемы. Их несколько, но самая большая заключается в том, что приходится работать в трехмерном пространстве, ориентируясь на плоскую двухмерную картинку на экране. Кроме того, не может быть использована – буквально отключена – тактильная
