Дело было в 197...страшно подумать, каком далеком году. Третий курс мединститута. Сплошная теория осталась позади и началась Настоящая Медицина. Благоговеть надо было и почтительно внимать.
Ну, в общем, так оно и было. Но вместе с восторгом от постижения лечебно-диагностических таинств под Os Parietale (теменной костью) одного дотошного студента поселился Червь. Сомнения, ясное дело. И рос он, гад, день за днем, семинар за семинаром, обход за обходом, клиническим разбором за клиническим разбором... И уже не помещался там, где мыслям и без него было тесно. И выбрался же он наружу – через рот, естественно - в один подходящий момент, изогнулся здоровенным вопросом и напал на доцента.
- Николай Иванович, скажите, пожалуйста, если надо отрезать всего-навсего аппендикс, или вытащить камень из почки, почему надо резать ни в чем не повинную кожу, фасции, мышцы, сосуды, нервы – ну, всё что по пути к нему? Разрез по делу – пять миллиметров, а «просто так» - аж смотреть страшно? Мы ж не столько лечим, сколько калечим!
Сказать, что доцент опешил? Не то слово: он никак не мог увидеть хоть что-то непонятное там, где непонятливый студент узрел проблему. Наконец ему показалось, что до него дошло.
- Молодец! Глубоко мыслишь! Вам это только на шестом курсе должны давать, но раз ты такой шибко умный, на, читай. Только не забудь вернуть, редкая книга.
Редкой книгой с доцентского плеча оказался труд великого французского хирурга Рене Лериша «Основы физиологической хирургии». Прочитана она была с восторгом, обдумана, усвоена и оказалось, что это совсем не то.
Потом интерес к хирургии как таковой как-то подзавял, а червяк и вовсе скукожился и закуклился где-то под Варолиевым мостом от магического действия гордой хирургической фразы: «Большие хирурги делают большие разрезы, а маленькие хирурги делают маленькие разрезы».
Прошло много-много лет. Совсем в другой стране, и уже давно не хирургом, бывший дотошный студент оказался в операционной, где шла операция. Самая банальная операция удаления набитого камнями желчного пузыря. Вот только выглядела она как-то не очень банально... Червяк моментально вышел из анабиоза, врубился в ситуацию и сдох уже окончательно. Ибо сомнениям места не осталось. Наступила новая эра:
ЭРА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.
Надо сказать, идея заглянуть внутрь живого организма не так уж нова.
Еще в 1795 году итальянец Бощини изобрел прибор для осмотра полости матки и прямой кишки. Источником света была обыкновенная свеча.
Понятно, что только с появлением электрических источников света удалось сконструировать достаточно удобные и безопасные эндоскопрические приборы. И они появились во множестве. Был изобретен цистоскоп для осмотра изнутри мочевого пузыря, бронхоскоп для осмотра изнутри дыхательныз путей, ректоскоп – для прямой кишки, эзофагоскоп для пищевода....
Однако осмотр брюшной и грудной полости – лапаро- и торакоскопия считались слишком опасными процедурами, поскольку при проколе брюшной или грудной стенки был очень велик риск повреждения внутренних органов. Только в 1932 году венгерский хирург Вереш изобрел безопасную автоматическую иглу. Её острие моментально прыгало в безопасный футляр, как только преодолевалось сопротивление брюшной или грудной стенки.
Всё было бы хорошо, но прямые стальные трубки с оптикой позволяли только смотреть или выполнять простейшие манипуляции, вроде взятия биопсии, да и то - с риском осложнений.
Некоторые энтузиасты ухитрялись выполнять довольно серьезные вмешательства, но медицинское сообщество очень осторожно относилось к подобным опытам, поскольку только один оператор мог видеть происходящее на операционном поле, соответственно работал без ассистентов крайне ограниченным набором инструментов, и в условиях далеко не идеальной видимости. Попытки оптического разделения изображения ни к чему хорошему не привели и были оставлены.
Проблема перестала быть таковой с приходом в медицину трех важнейших изобретений:
волоконной оптики
телевидения
компьютера
и объединением их в единые эндоскопические хирургические системы.
С 80-х годов прошлого века эндоскопическая хирургия начала стремительно развиваться.
Первую лапароскопическую аппенэктомию впервые выполнил Курт Земм в 1983 году.
Первую лапароскопическую холецистестомию - Филипп Муре в 1987 году в Лионе. (Надо отметить, что французские хирурги по сей день лидируют в эндоскопической хирургии.)
И, как говорится, лед тронулся. Лапароскопическая хирургия начала стремительно распространяться по всему миру. Уже в 1992 году 15000 хирургов в США освоили лапароскопическую технику.
Первая лапароскопическая холецистэктомия в России была проведена в 1991 году.
Дело не ограничилось аппендэктомией и холецистэктомией. Лапароскопическим методом выполняются множество различных операций на всех отделах желудочно-кишечного тракта, гинекологические и урологические операции.
Затем пришел черед грудной клетки. Торакоскопия - операции при помощи эндоскопа на легких и других органах, медиастиноскопия – операции на органах средостения. Артроскопия – эндоскопические операции на суставах. Эндоскопические операции на придаточных пазухах носа...
Эндоскопические технологии совершили самый настоящий переворот в хирургии. Стало возможным выполнять операции на внутренних органах вообще без повреждения ни в чем не повинной брюшной стенки.
Боже упаси, я ни в коем разе не хочу сделать из тогдашнего студента нынешнего пророка. Просто идея, что называется, носилась в воздухе, и нашлись люди, которые робкую мечту о гуманной, не калечащей хирургии превратили в рутинную реальность медицины 21 века.
Сегодня для эндоскопии не осталось недоступных зон.
В самом начале этого опуса были упомянуты операции, с которых началась эндоскопическая хирургия.
Холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Одна из самых обычных в повседневной хирургической практике.
Классический доступ к желчному пузырю по Федорову – это же самое настоящее харакири: от мечевидного отростка проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.
После такого разреза в самом верху живота больной несколько дней после операции папа-мама затрудняется сказать, не говоря уж о том, что ему очень больно глубоко дышать, кашлять, смеяться. Для подавления сильнейшей боли приходится давать много опиатов, а от них свои неприятности.
И пару недель в больнице. Обычное дело при отсутствии осложнений. И безобразный шрам на животе.
Аппендэктомия.
Одно из самых частых хирургических вмешательств. Доступов придумано множество: вертикальным разрезом, горизонтальным. В СССР был принят косой разрез по Волковичу-Дьяконову, по которому врачи на Западе и Востоке безошибочно определяли граждан одной шестой. Служащих деликатных ведомств приходилось оперировать на западный манер, наступая на горло патриотической песне.
У худощавых пациентов обходились минимальной травмой, а вот полным или тучным приходилось несладко. Хирург должен видеть, что он делает, да и делать что-то осмысленное на дне глубокого узкого колодца.... Ладно, мужчину шрамы только украшают. А женщину, молоденькую девушку? Хорошо еще, что в СССР секса не было. И в самом лучшем случае – неделя в больнице.
Травма живота.
Особенно что-нибудь вроде ножевого ранения. Сама-то рана с гулькин нос, смотреть не на что. Но что натворило лезвие в глубине? Там могут быть очень серьезные – вплоть до потенциально смертельных - повреждения.
Всякие полумеры, вроде «шарящего катетера» более-менее информативны при положительном результате, когда по катетеру, введенному через прокол в брюшной стенке, получают кровь или кишечное содержимое. А если нет? Кто возьмется утверждать, что все обшарено и повреждений нет? Поэтому при малейшем сомнении шли на «срединную лапаротомию» - разрезали живот вертикально по средней линии сверху донизу.
Ладно, если харакири сделано не зря. А если внутри всё спокойно или повреждения такие, что «само пройдет» ( так бывает)? Повезло? Если считать везением вспоротый живот, безобразный шрам , очень немалую вероятность послеоперационной грыжи и еще одной операции (хорошо, если одной) по её устранению. Про "спаечную" болезнь даже не говорю. Такое обширное вторжение в брюшную полость бесследно не проходит никогда.
Грыжи.
Что такое грыжа? Это, по сути, дырка – слабое место в стенке брюшной полости, куда выпячиваются внутренние органы. Опасность грыж в том, что выпятившиеся органы не всегда могут вернуться на место. Они ущемляются в узких воротах (чему способствуют боль, воспаление, нарушение оттока венозной крови...) и это приводит к кишечной непроходимости, некрозу (омертвению) выпяченного органа, перитониту и... не будем о самом печальном.
В обычной хирургической практике операция состоит в рассечении ущемляющего кольца, освобождении ущемленных органов и их удаление, если они поражены необратимо. Затем производится пластика местными тканями. Из того, что есть под рукой – мышцы, фасции – формируется плотная «заплата», которой закрывают грыжевые ворота.
Разработаны десятки способов таких операций, но среди них нет ни одного абсолютно надежного, обеспечивающего полную гарантию, что не будет рецидива.
В последние десятилетия между слоями тканей вшивают прочную сетку из биологически инертных полимеров. Это улучшает отдаленные результаты, но у людей пожилых, при повторных операциях многострадальные ткани уже настолько изменены, что сетка не приживается или прорыв происходит по её периферии.
При лапароскопической операции действуют иначе. Входят в брюшную полость на почтительном расстоянии от грыжевых ворот. Изнутри разбираются с прилежащими органами, освобождая их и отводя на законное место, а потом накрывают дефект прочной сеткой, которую изнутри же прикрепляют миниатюрными титановыми «заклепками» - точь в точь, как это делают строители дюбельным пистолетом .
Операция получается технически простой, практически атравматичной, а отдаленные результаты намного лучше. Что особенно важно, больной не залеживается в постели. Послеоперационные боли минимальные, и человек начинает ходить уже вечером (если операция была утром) или на следующий день. Это спасает ему жизнь. Длительный постельный режим для стариков – начало пути в могилу.
Гинекологические проблемы.
Перекручивание яичника, внематочная беременность, киста или кистома (доброкачественная опухоль), тот же перекручивание ножки кистомы либо миомы матки... Все эти опасные для жизни состояния требуют немедленного хирургического вмешательства, альтернатива которому – мучительная смерть.
Да, всё это медицинская рутина, и миллионы операций по таким поводам вполне успешно и благополучно производятся во всем мире.
Проблема в том, что перечисленные катастрофы случаются чаще всего у молодых женщин. Разрез по «линии бикини» в общем-то не особо портит внешность, но все остальные проблемы: боль, длительная госпитализация и нетрудоспособность,
